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案例范本
ERAS理念在胃肠癌患者术后疼痛护理中的应用研究
添加时间: 2021/7/25 13:29:20 来源: 作者: 点击数:

项目名称:    ERAS理念在胃肠癌患者术后疼痛护理中的应用研究       

四、 项目介绍  

1、技术原理:

包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)

技术方法

护理具体方法如下:

1)体位护理:术后返回病房,在清醒前患者处于被动状态,返回病房后责任护士协助家属将患者头偏向一侧,防止因麻醉反应引发呕吐导致误吸。患者屈髋、屈膝,保持肌肉放松,肠胃部位轻度外展。患侧肠胃部位佩戴外固定支具,分别于腰和颈关节下垫枕,不压迫腘窝处,并将胃肠抬高约30度,促进肠胃部位静脉回流,有利减轻肠胃部位肿胀。同时观察肠胃部位弹力绷带松紧度及周围皮肤受压情况,观察伤口敷料渗液情况及5P征。

2)心理护理指导:术后的疼痛能否有效缓解,与护理人员对患者的疼痛宣教及心理疏导有关。不良的情绪会在一定程度上放大患者的主观感觉,尤其是对于紧张、焦虑的手术患者。临床上加强对患者的心理护理,加强同病种患者之间的交流,护理工作中注意语气及服务态度,关心、体贴病人,尊重病人的人格,倾听病人的主诉,安抚患者紧张、焦虑情绪,以消除恐惧、焦虑和无助感。鼓励患者早期功能锻炼,增强康复信心,使患者保持乐观、稳定的情绪,消除患者消极的心理因素,使患者积极配合临床治疗和护理。

2)介绍疼痛相关知识:术后护理人员及时引导患者认识疼痛的发生原因以及疼痛的后果,重视患者的健康教育,缓解患者的焦虑、紧张情绪。同时鼓励患者及家属积极配合并参与疼痛治疗过程,达到减轻疼痛的目的。

3)疼痛护理:术后在麻醉药物尚未完全代谢完之前,责任护士对患者进行疼痛评估并告知管床医生,预防性应用镇痛药物。根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定个体化的镇痛方案,并持续评估患者疼痛情况,根据评估结果及药物治疗效果调整治疗方案。并尽可能将患者疼痛控制在患者可耐受或不影响睡眠的范围以内。术后早期疼痛多较剧烈,常规镇痛药物多维持时间短或镇痛效果不理想。责任护士定时巡房,连续进行疼痛评估,重视患者主诉,仔细观察患者有无疼痛反应如呻吟、哭泣等,根据具体情况由管床医生判断是否追加或更换镇痛药物。同时通过冰敷、按摩受压部位等方法提高其肌肉兴奋性,使疼痛减轻或消失。

4)运动护理:鼓励并指导患者家属定期为患者按摩肠胃部位肌肉,按摩手法遵循由踝到膝,避免刺激刀口,轻柔缓慢的原则;按摩过程中保持肌肉放松,同时适度按摩伤口周围皮肤,可提高局部组织的痛阈。每天3次,每次持续30分钟。

5)改善病房环境:安静、舒适的环境能减轻患者焦虑、烦躁的心情,转移注意力能提高患者疼痛阈值。拉上隔帘,增强病房隔音效果,静止大声喧哗;保持病房的光线、温度、湿度适宜;同时按照患者个人兴趣爱好,为其提供相关杂志、图书,在病房内播放节奏舒缓的音乐,使其注意力分散。

6)术后健康指导:指导患者口服或外用药物的合理使用,鼓励并协助患者下床活动。术后尽早进行踝关节主动活动、股四头肌等长收缩、髌骨活动等。每日查房时询问功能锻炼情况,并进行督导和记录。每周对锻炼执行情况进行交班,针对不足制定改进方案。

所采用的仪器设备

观察指标

术后疼痛评分:术后采用数字疼痛评分法(NRS和视觉模拟评分法(VAS)NRS:疼痛指数0-10分,10分为剧烈疼痛;7-9分为重度疼痛,严重影响睡眠,剧烈疼痛无法忍受;4-6分为轻度疼痛,痛感需要通过镇痛药物来缓解,影响睡眠;1-3分为轻度疼痛, 不影响患者睡眠和正常生活。分别对术前、术后第1、3、7、14天患者卧位休息时疼痛情况进行计分。VAS:画一条长10cm直线,两头分起始端标上无痛,直线的末端标上极度疼痛。向患者解释评分意义,取得患者配合。病人根据自己主管感觉,在直线上某一点作一标记。测量从起始点到患者所标记处线条长短,用线条长短来代表疼痛剧烈强弱。长度越长说明患者疼痛强度越剧烈,长度越短说明患者疼痛越轻。分别对术前、术后第1、3、7、14天患者卧位休息时疼痛情况进行计分

护理服务满意度

根据自制问卷调查表,让患者对住院期间疼痛护理的效果进行评价,包括非常满意、比较满意、满意、不满意。总满意=非常满意+比较满意+满意。

休斯顿疼痛情况调查表(HPOI)

HPOI量表是根据美国疼痛协会的结果问卷修订,专门用于评估手术后患者的疼痛情况以及患者对疼痛控制的满意度的评判量。本研究中根据癌症科实际情况及本研究重点选取了几个与研究密切相关的项目,包括疼痛期望、疼痛经历、处理患者疼痛时护士反应快慢程度、疼痛控制满意度、疼痛控制教育满意度和在疼痛方面受到的家属照料6个方面,采用0~10级数字评分法来评定,0(一点不满意)到10(非常满意)。该表具有良好的信度和效度,可信度较高

睡眠质量评估方法

匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI),该问卷有7项成分评分:睡眠质量;入睡时间;睡眠时间;睡眠效率;睡眠障碍;催眠药物;日间功能。每项最低0分,最高3分各项累积为总分分数与睡眠质量成反比

技术的先进性、科学性

快速康复外科理念(Enhance Recovery After SurgeryERAS)这一概念自2001年由丹麦外科医师Kehlet率先提出后,迅速在欧美,特别是欧洲,得到极力推广,有效地减少了外科应激,加快术后康复。ERAS是将各种已经被循证医学证实的有效方法应用于围术期,以减少或降低手术患者生理及心理应激,建立起患者战胜疾病的自信,使患者获得快速康复。疼痛被认为是人的第五生命体征,术后疼痛一直影响胃肠癌患者术后康复的顺利进行。在癌症科手术中疼痛更是直接影响患者术后胃肠的主被动活动时间,而早期的康复锻炼关系到术后胃肠功能恢复的质量。近年来,随着麻醉学、疼痛控制以及外科等方面新技术的发展,加速康复外科作为一种新的治疗模式在欧美国家中广泛开展,并取得了理想的效果,其中心思想是在围手术期采取一系列积极措施以加速恢复患者术后胃肠道功能、缩短住院时间、减少并发症发生率、节省住院时间与治疗费用。

                                                                                                                                                                                                                                                                                

2、技术在国内外的应用和准入情况:(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)

  

快速康复外科理念(Enhance Recovery After SurgeryERAS)这一概念自2001年由丹麦外科医师Kehlet率先提出后,迅速在欧美,特别是欧洲,得到极力推广,有效地减少了外科应激,加快术后康复。ERAS是将各种已经被循证医学证实的有效方法应用于围术期,以减少或降低手术患者生理及心理应激,建立起患者战胜疾病的自信,使患者获得快速康复。疼痛被认为是人的第五生命体征,术后疼痛一直影响胃肠癌患者术后康复的顺利进行。在癌症科手术中疼痛更是直接影响患者术后胃肠的主被动活动时间,而早期的康复锻炼关系到术后胃肠功能恢复的质量。

HTO是治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻畸形最有效的手术方式之一,主要矫正下肢力线偏移,缓解关节疼痛延缓膝关节置换时间[12]。术后早期的功能锻炼的顺利进行对手术的成功与否至关重要。肢体的疼痛、心态欠佳、抵触情绪都成为术后膝关节功能康复顺利进行的阻碍快速康复外科[1]是近年来经过循证医学证据证实的,在临床行之有效的外科措施优化理论。该理论可以帮助调整患者身心状态,促进患者术后快速有效恢复机体功能及心理健康。用快速康复理念来指导HTO术后的疼痛护理工作,根据患者的个体特点,医护人员结合实际情况制定个体化的疼痛护理干预方案[13]。同时通过优化病房环境、心理安抚、健康教育等多种手段综合实施达到多模式镇痛的目的。

在欧洲和美国,ERAS已经被作为结直肠疾病围手术期处理的标准方案广泛执行,并且逐渐扩展到骨科、妇科、胸外科等。我国有关ERAS理念的报道和应用主要集中在近4年,主要集中在腹部外科手术,包括结直肠、小肠、胃腹股沟疝等,发展较为迅速。但仍然集中在少数医院,并且处于初期经验积累阶段,术后住院时间往往在5-6天左右,与欧美国家3-5天出院的差距仍然较大。ERAS对手术操作没有太多的要求,但其理念的更新却涉及到围手术期的每一个环节,需要多个学科参与。尤其是麻醉医生的职责,不简单是术中麻醉,必须转变观点,对病人的术后康复肩负更大的责任。ERAS的顺利实施还需要护理的密切配合,但ERAS的这些措施如大大简化了肠道准备、术后科学补液、早期下地活动、更少的管道留置等也减少了护理的工作量。正是这些看似不起眼的改进,从饮食、肠道准备、麻醉、输液、引流、营养等诸多方面进行,众多效果的叠加,其加速术后康复的效果是惊人的!不仅仅缩短了住院时间、减少了住院费用,更重要的是极大地减轻了手术应激所造成的病理生理反应,减少了痛苦。然而,不可否认的是改变传统的习惯必然面对更多的压力、甚至是医疗风险,特别是ERAS所倡导的这些处理原则与现有的医疗护理操作常规存在一定的冲突,但ERAS在腹部外科的普及和标准化是必然的事件。

妇科、血管外科、泌尿外科和骨科等学科领域都有针对ERAS的探索研究。胃肠外科领域,Greco等对16项随机对照试验进行交叉审读,结果表明,相比于传统路径,ERAS路径能缩短住院时间,减少术后并发症,特别是非手术相关并发症,而不增加再次入院率。对于接受胃癌手术的患者,Makuuchi等应用倾向性评分匹配的方法,对比分析了ERAS路径和常规路径的恢复效果,结果表明ERAS路径患者术后住院时间更短。

黎介寿院士尝试了ERAS理念和微创外科理念的整合策略,ERAS和机器人治疗的胃癌患者术后平均住院时间为6.6 d,明显低于常规护理和开放手术治疗患者的12.3 d。笔者中心也率先开展了ERAS理念和微创外科理念在老年患者应用的研究,结果表明ERAS和腔镜技术的结合能安全应用于老年患者,并能改善术后应激反应和营养状态。

几乎所有ERAS相关研究都报告了术后住院时间,并以此作为与传统路径进行比较的指标。由此产生了两个问题:

(1)正如ERAS命名,ERAS关注于患者康复,住院时间短能否等同于患者康复?

(2)在中国,术后住院时间受多种因素影响,如社会保险、患者意愿和文化背景等,单一使用术后住院时间评价患者康复速度是否合适?

ERAS学会发布的患者住院全程图显示,'康复'覆盖了手术到术后、术后到病房、病房出院至家3个阶段。因此,笔者认为,康复也应分为3期:早期、中期和晚期,分别对应着麻醉监护室、病房和家三个阶段。那么,不同时期的康复评价指标也应该有所差异。

早期,衡量麻醉恢复和生理学相关指标,可以借助诸如术后麻醉恢复评分量表;中期,衡量并发症和炎症应激等指标,可以借助Clavien并发症分级工具;晚期,衡量生活质量、机能状态及恢复到术前基线的情况,可以借助生活质量评分量表等。

ERAS理念强调整合包括手术医师、麻醉师、护士和患者等所有利益相关者的多方合作;那么从理论上来说,恢复的评价标准也不应仅仅是单一住院时间,还应包括麻醉师的评价和患者的评价等。

获得相关监督管理部门的准入

1997年,Kehlet教授首次提出加速康复外科(enhanced recovery after surgeryERAS)的概念;2007年,黎介寿院士首次将加速康复外科的理念引进到了中国。目前、加速康复外科在国内外诸多外科领域均获得了很好的研究进展与推广,临床研究表明加速康复外科以病人为中心,以循证医学为依据,外科、麻醉、护理、营养、理疗等请多学科的参与,完成手术前、手术中、手术后诸多流程的优化;可以减缓外科应激、减少并发症、减少治疗费用、缩短住院时间、并且提高了患者的满意度。

3、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较:

    ERAS主要包括以下内容:(1)良好的麻醉、镇痛技术以减少术中及术后应激反应,减轻疼痛等不适,以利于早期活动。(2)具有微创外科理念,尽量减少手术创伤,降低术后应激反应,有利于胃肠蠕动的恢复。(3)强化术后康复治疗,包括术后早期下床活动。加速康复外科理念的实施需要外科医师、麻醉医师、康复医师和专科护士组成的团队的相互协作。目前,加速康复外科理念在普通外科、妇科、泌尿外科、血管外科的临床诊疗过程中得到了广泛地医用,在骨科领域也逐渐被接受和应用,相关数据表明应用加速康复外科理念可以在临床诊疗过程中获得更好的治疗效果以及更高的经济效益。

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