立项背景和意义

近年来，由于剖宫产率增高、高龄产妇增多及宫腔操作增多等原因，胎盘异常附着病例也明显增多。胎盘附着位置异常是导致产后出血的主要原因之一，也是是导致新生儿和产妇死亡的重要原因。[1]

国内目前针对胎盘异常附着相关方面可查表论文有26篇。其中超声研究胎盘、脐带异常附着16篇（其中包括脐带异常附着8篇，胎盘异常附着4篇，胎盘及脐带异常附着2篇，胎盘异常2篇），磁共振研究胎盘附着异常附着2篇，产科研究胎盘异常附着8篇。

胎盘异常附着（Placental implantation abnormalities，PIA）主要包括低置或前置胎盘、胎盘植入、血管前置及帆状胎盘。其中胎盘植入和血管前置有更高的早产风险，而早产常引起短期或长期的母婴并发症。通过产前超声对孕妇宫颈长度、胎盘下缘与宫颈内口的距离、胎盘边缘厚度等指标进行测量，可筛选病情可能趋于严重化而需近期治疗的患者；对于临床表现阴性的患者，产前超声监测亦可为临床决策提供重要依据，尽可能延长妊娠至足月。对产后胎盘残留、胎盘植入的患者，二维超声联合CEUS检查有助于准确诊断，并协助临床选择最佳治疗方案[2]。胎盘植入是由于蜕膜基底层发育不良而导致胎盘绒毛膜植入到子宫肌层的一种胎盘异常附着[3]。前置胎盘合并瘢痕子宫的孕妇中，凶险性前置胎盘、产前怀疑胎盘异常附着和产前血红蛋白水平<100g/L会显著增加严重不良结局的风险[4]。通过对脐带-胎盘插入口、宫内口矢状切面的观察，同时叠加使用彩色、能量及频谱多普勒技术，产前超声能够准确诊断血管前置，并对血管前置进行分型。经阴道超声可以获得比经腹部超声及经会阴部超声更加清晰的图像，而且胎儿宫内窘迫及孕妇阴道出血情况不会加重，是孕晚期针对血管前置高危人群产前超声快速筛查的首选影像学方法[5]。彩色多普勒诊断前置胎盘、胎盘植入的准确性高，此外彩色超声多普勒对胎盘后间隙、植入区血流频谱、胎盘下瘢痕显像较为敏感，且价格低，在诊断胎盘异常上的应用价值高[6]。

CDFI探头可对患者腹部发出超声波，经短暂延时接收回声信号，经滤波处理后进行数字变换，利用内置虚拟计算机辅助分析软件进行图像处理，根据液体回声频率可判断液体方向、流速等血流动力学信息，在二维基础上进行伪彩技术描述，形成彩色多普勒超声血流图像。因此CDFI检测可反映子宫肌层动态血流情况，明确胎盘与子宫肌层间的血运，因胎盘基底血流信号较弱，还可在胎盘基底观察到静脉丛。本课题分析二维超声(2DUS)联合彩色多普勒超声(CDFI)在瘢痕子宫合并胎盘异常附着中的诊断价值，为临床应用提供参考依据。

当前需要解决的主要问题

近年来，瘢痕子宫妊娠较常见，瘢痕子宫妊娠合并胎盘异常附着也较常见，且瘢痕子宫合并胎盘异常附着对母婴而言均是高风险的，如何识别胎盘异常附着类型、甄别高危人群如凶险型前置胎盘合并胎盘植入显得尤为重要。如何利用2DUS联合CDFI检查识别胎盘异常附着类型，为疤痕子宫合并症孕产妇提供有价值的信息，当前需要解决的主要问题。

研究方向及目标

研究方向：研究2DUS联合CDFI对瘢痕子宫合并胎盘异常附着中的诊断价值，如何识别胎盘异常附着超声图像特征，甄别高危人群。

研究目标：应用超声检查，即可评判胎盘异常附着的类型及严重程度，更好地为临床服务，保障母婴生命安全。

研究内容

利用二维超声、彩色多普勒超声观察瘢痕子宫妊娠胎盘附着情况，对胎盘附着位置、厚度、胎盘与子宫壁之间、胎盘与疤痕之间距离进行分析。

方法：采用飞利浦affinity50彩色多普勒超声诊断仪、GE 730彩色多普勒超声诊断仪、三星H60彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头及浅表探头。患者孕前经腹部超声检查，前置胎盘患者适度充盈膀胱，常规探查胎儿及附属物，仔细观察胎盘附着位置、附着深度、胎盘与子宫壁之间、胎盘与疤痕之间、胎盘与宫颈内口之间的关系，并利用彩色多普勒观察胎盘后间隙、胎盘实质内以及子宫肌层血流情况。

拟解决的关键问题

产前检测瘢痕子宫合并前置胎盘植入多依靠影像学手段，包括超声、磁共振等方法，其中2DUS应用最为广泛，不仅经济实惠，且可直观显示胎盘位置、形状、大小、后间隙及其与子宫肌层附着情况，但无法显示胎盘血流情况。本研究通过2DUS联合CDFI对胎盘异常附着加以确诊，可为临床后期治疗提供重要依据，从而改善产妇分娩结局。

项目的实施方案

总体方案

选取130例瘢痕子宫患者，均经产前临床检查，均高度怀疑前置胎盘植入，产前均经2DUS、CDFI检测，并以术中手术确诊为金标准，比较2DUS、CDFI及二者联合检测检出率。

资料与方法

一般资料  

选取130例瘢痕子宫患者作为研究对象。记录孕妇年龄、剖宫产次数、人工流产次数、怀孕次数、产前超声资料、产后胎盘等情况。

入选标准纳入标准:均出现不规则无痛性阴道出血，孕周≥28周，具有剖宫产史，无妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等孕期合并症。

排除标准:盆腔积液，合并子宫肌瘤或子宫肿瘤，伴有阴道炎、性病，伴有内分泌及代谢系统疾病。

方法  

2DUS检查选用东芝超声NemioSSA-550A超声诊断仪(北京华夏鹏宇科技有限公司)，凸阵探头频率：2.5~3.5MHz，阴道探头频率：5~7.5MHz，扫描子宫及双侧附件区，重点观察包块与子宫腔、子宫壁及峡部切口的关系、形态。

CDFI检查采用美国生产的VolusonE8彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率2.5~3.5MHz，患者取仰卧位，充盈膀胱，扫描子宫及双侧附件区，不断改变探头方向，重点探查宫颈内口与胎盘边缘关系，观察胎盘实质内部回声、胎盘后间隙及周围血流情况、子宫下段前壁的胎盘后壁与膀胱关系、膀胱后壁是否光滑、膀胱后壁与子宫前壁的关系。

观察指标  

统计术后病理结果，比较2DUS、CDFI及二者联合检测前置胎盘植入检出率，总结患者的超声图像特征。

诊断标准

2DUS诊断，胎盘与子宫膀胱壁之间血供丰富，胎盘基底有多个胎盘静脉血池，血流信号模糊不清，胎盘后间隙完全消失，子宫浆膜层与膀胱壁间距连续性中断，子宫浆膜下有扩张块样组织回声，类似胎盘回声，且突向膀胱，膀胱壁与子宫浆膜层间距减小。

CDFI诊断，胎盘基底血流信号减弱，胎盘后间隙消失，胎盘基底有明显静脉丛，胎盘与子宫肌层间有血流信号，且呈异常状态，胎盘后方与胎盘实质的血流、血窦丰富，可探查动脉血流流向，其血流紊乱、湍急，部分累及子宫肌层。

统计学方法

应用spss17.0统计学软件包进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，技术资料采用例（%）表示，两独立样本计量资料组间比较采用两独立样本t检验，两样本计数资料的组间比较采用χ2检验，均以p<0.05为差异具有统计学意义。

技术路线

图1  技术路线示意图

预期成果及形式

预期研究结果显示：2DUS联合CDFI在诊断胎盘异常附着中具有较高敏感度和特异度。能为区分胎盘异常附着类型提供有价值的信息，有着重要的临床价值。

成果形式：研究报告，发表核心期刊论文1-2篇。

预期成果应用前景和社会效益

我国瘢痕子宫妊娠总数占世界第一位，近年来，随着我国的剖宫产率不断增加，以及生育年龄腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）广泛开展，尤其二胎政策开放后，瘢痕子宫妊娠率显著上升，胎盘异常附着发生率也显著上升。瘢痕子宫胎盘异常附着是产科常见并发症，是不良妊娠结局发生的高危因素，是流产、早产、产后大出血的高风险因素。本研究通过孕前超声对瘢痕子宫合并胎盘异常附着做出诊断，可为临床后期监护提供重要依据，从而改善产妇分娩结局，提高母婴生命安全性。

项目特色和创新点

当前国内研究的重点多在未有剖宫产史的孕妇妊娠过程中存在胎盘异常附着的超声价值。当前研究对于有过一次、两次或是更多次剖宫产史的孕妇妊娠过程中存在胎盘异常附着的超声价值十分少见。本课题研究进一步为该领域提供研究参考与临床文献。

研究团队构成

合作机制及任务分工

主办单位，负责项目管理实施

计划进度安排及阶段目标

经费预算：万

项目风险评估（限1000字）

超声是目前观察妊娠常用的产前方法，我院拥有包括飞利浦Affiniti50、三星H60及GE730型号中高档彩超仪器各一台，我院每年接受彩超检查的孕妇约10000人次。我科有三位同事经过扎实的理论及多年的超声操作经验对疤痕子宫合并胎盘异常附着的诊断有较高诊断水平。我院产科每年收治孕产妇约2000人次，对孕产妇管理及评估具有较丰富的经验。

前期工作基础（限1500字）

课题组负责人，主治医师，擅长腹部、心血管、妇产、浅表等领域超声诊断。曾在贵州医科大学附属医院产前诊断中心进修三个月并取得产前筛查证。曾在贵州医科大学学报发表论文一篇。目前正在撰写论文《凶险性前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断及临床意义》。

对科室人员进行培训，加强识别疤痕子宫合并胎盘异常附着能力，并进行分类。

产科方面有一名副主任医师及一名高年资主治医师参与，有利于产后胎盘异常情况的识别。

我院拥有中高档超声仪器3台，分别是飞利浦Affinity50型彩超仪、三星H60型彩超仪、GE730彩超仪各一台。

五、 保障措施（限1000字）

本项目属于常规影像检查项目，无环境及人体危害，不涉及论理风险评估。

参考文献

1. 赵亚丽 胎盘附着位置异常对产后出血的影响及研究 中外医疗 2015，34（15），67-68

2. 仇利，罗红 超声检查在胎盘异常附着中的临床应用进展 中国介入影像与治疗学2016年第13卷第10期 Chin J Interv Imaging Ther，2016，Vol 13，No10 P646-649

3. 赵进，袁志英 36例胎盘植入超声声像图分析  新疆医学 2014，44（10），90-99+104

4. 周密，陈猛，张力等 前置胎盘合并瘢痕子宫孕妇的严重不良围产结局分析 四川大学学报（医学版）2017，48（05），783-787+803

5. 廖凤琴 产前超声诊断血管前置病例分析 安徽医科大学学位论文 2017-03-06

6. 吕红梅 彩色多普勒超声监测剖宫产后再妊娠胎盘附着异常的价值 中国继续医学教育   2016，8（03），71-72 DOl：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.03.046