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交感神经功能亢进与中青年单纯舒张期高血压的关系
添加时间: 2016-7-6 13:22:15 来源: 作者: 点击数:1512

交感神经功能亢进与中青年单纯舒张期高血压的关系

 

研究背景

    单纯舒张期高血压(isolated diastolic hypertensionIDH)是指收缩压< 140mmHg且舒张压≥90mmHg的原发性高血压。近年来的试验和临床数据显示,IDH 可能具有独特的病理生理机制和不同的预后意义,可能需要不同的治疗策略。

    调查发现在<40岁的青中年高血压人群中单纯舒张期高血压仍占60%,到40-49岁占35%。由此可见,要阻止越来越多的老年纯收缩期高血压的发生和发展,青中年时就应从如何及早控制舒张压的升高做起。此外,我国的流行病学调查发现:从65-75岁老年人高血压发病增长率仅15-18%。而从35-45岁的中年人群中高血压发病增长率为62-74%。高血压发病的“年轻化”已成为我国改革开放以来的一个社会问题,那么究竟是什么原因使35-45岁的这批年富力强的社会骨干好端端的都染上了高血压病呢?最根本的原因是这批中年“白领”大多最关心的是自己的事业、自己的前程,忘我努力地工作,却不注意自己的健康,不去关心了解如何防病治病。白领高血压的特点是:(1)精神压力大;(2)心率增快,快慢变化大,心输出量增加,周围血管收缩、脾气急躁、情绪不稳定;(3)高血压以舒张压升高为主;(4)肥胖:尤其是大腹便便,腹型肥胖(男腰围>90cm27寸,女>80cm24寸),伴糖代谢异常(糖耐量异常——“糖尿病前期”或糖尿病)或血脂异常(高甘油三酯或伴高胆固醇血症,高密度脂蛋白胆固醇低,低密度脂蛋白胆固醇高等,尤其多见的是高甘油三酯血症)。

已有大量的证据表明,交感神经系统兴奋性亢进是病形成和维持的主要因素。交感活动增强使这些病人的血浆肾素和去甲肾上腺素水平升高,以及血管的应激反应增强,导致心肌收缩力增强,心率加快,回心血量增加,以及周围阻力小动脉收缩痉挛,引起血压升高。原发性高血压病患者在应激和松弛状态有过分的升压和降压反应。这些病人在静心默念或其他使机体放松的状态下血压下降的程度,以及在心算或情绪激动时血压上升的程度,均超过正常人的血压改变幅度。这些现象验证了为什么高血压病患者屡屡在麻将桌上发生悲剧,为什么高血压病病人较正常人脾气暴躁。原发性高血压患者中约40%循环中儿茶酚胺水平升高,肌肉交感神经冲动增强,血管对去甲肾上腺素反应性增加,心率加快。

高血压病的特征,为外周阻力持续增高导致血压的异常升高,并伴随着心脏与血管的结构性变化。神经调节是血压调节的一个重要方面。因此,在研究高血压的总外周阻力增高的机制时,人们会很自然地想到交感神经在其中的作用。经多年研究,可以认为至少在部分高血压患者中,交感神经活动的增强是高血压的始发因素。

在高血压的初期,交感神经兴奋作用于β细胞,使心率加快,心肌收缩力加强,心输出量增加;作用于血管α受体,使小动脉收缩,外周阻力增加,导致动脉压升高。另外,外周交感神经兴奋释放去甲肾上腺素,使血管收缩外周阻力增强,引起血压升高也是一个较明显的因素。总之,交感神经活性增加,可能参与原发性高血压发病的始发机制,但对血压的持续增高不一定起决定作用。在循环系统从正常状态发展为高血压状态的整个过程中,交感神经确实参与其过程,但更确切的机制和作用,还有待于今后进一步研究。中青年单纯舒张期高血压患者交感神经功能如何变化,以及这种变化是否与中青年单纯舒张期高血压有关还不清楚。本课题旨在探讨交感神经功能亢进与中青年单纯舒张期高血压的关系。

研究现状

血压的调控涉及了中枢、外周神经系统及体液系统,每种调控机制通过不同的反馈机制,参与不同范围的调节。越来越多的证据表明,交感神经系统不仅可以短暂调整血压,其在高血压的长期调控中也发挥着重要作用。肾脏因为通过调节皮质集合管的钠水重吸收作用,保持水盐平衡,被认为在高血压的发病中发挥着核心作用。作为支配肾脏的肾交感神经,逐渐成为高血压长期调控研究的热点。

1肾交感神经的组成和中枢调控网络

肾交感神经由传入和传出神经组成。肾传入神经即肾神经中的传入纤维传递来自肾内机械及化学感受器兴奋时的传入信息,沿背根(T82L2)进入脊髓后,向脑干、下丘脑等多个部位投射,对心血管功能起着重要的调节作用。传出纤维为来自脊髓的交感神经纤维,进入肾脏后主要分布在肾小球入球小动脉、出球小动脉,近端肾小管,远端肾小管,髓袢的升支粗段以及球旁器,影响肾血流动力学、肾小管对水钠的重吸收、肾素及肾内前列腺素的释放等。

传出交感神经的冲动释放是几个交感神经中枢整合活动的结果,它包括皮层的许多区域,如下丘脑的较低中枢、基底核(尤其是桥脑色素核),以及包括最后区(AP)和前腹侧第三脑室周围区。关键的整合区位于延髓孤束核(NTS)。交感神经冲动的传出最终依赖于延髓头端腹外侧核。延髓头端腹外侧核包含了支配交感神经系统的神经细胞,进而调控血压。如果延髓头端腹外侧核包含的电生理活性增加,它可以激活心脏、肾脏及动脉的外周交感神经,进而升高血压[1]

2肾交感神经在高血压发病中的作用

肾素释放是通过激活β1受体,钠盐重吸收是通过近端小管的α1受体介导的。α1受体还参与了肾血管的收缩导致肾血流的减少。血管紧张素转换酶使得血管紧张素Ⅰ(Ang)转换为血管紧张素Ⅱ(Ang)AngⅡ导致血管收缩,近端肾小管钠盐重吸收,醛固酮产生和交感神经系统的激活。AngⅡ对近端肾小管的交感神经末端有易化作用,使得去甲肾上腺素释放增多和钠盐重吸收增强。交感神经切除术可以预防AngⅡ导致的高血压,此证据支持了交感神经介入AngⅡ诱导高血压的观点。AngⅡ同时可以通过作用于延髓头端腹外侧核神经元导致肾交感神经的激活。AngⅡ进一步可以增强血管平滑肌的增殖、导致心肌肥厚醛固酮在远端小管导致钠水重吸收。所有的这些因素最终通过增加心输出量和增加外周阻力导致了高血压的发生和发展[1]

2.1 肾交感神经在钠盐平衡中的作用

在保持血容量平衡中神经因素也发挥着一定的作用。生理状态下肾交感神经对钠排泄和利尿反应有一定的减弱作用,因为双侧肾去神经可导致一定的钠外排。当肾交感神经的快速排钠作用损害,排钠作用便依靠长期的调控因素,比如体液激素、肾血流量以及肾小球率过滤。因此,肾交感神经对于钠盐摄入改变时,保持钠平衡非常重要。压力反射同时也参与了钠平衡的调节。当钠摄入增加时,肾交感神经活性下降,排钠增加。然而,当压力反射损坏时,钠盐吸收增加并不能抑制肾交感神经,反而同时诱发钠盐重吸收,导致高血压。

2.2肾交感神经对肾脏结构的改变

    肾交感神经不仅对肾功能有影响,同时,也影响肾血管壁的结构改变。在钠敏感的高血压大鼠,肾血管阻力和管壁/管腔比值较钠抵抗组大鼠高。外周交感神经化学损坏后(应用6羟基多巴胺),不仅血压和肾血管阻力显著下降,管壁与管腔比值也明显下降,提示肾交感神经通过慢性作用可以改变肾血管结构[2]

3 肾交感神经的长期调控

3.1 肾交感神经的重要作用

以往的研究通过测定血浆儿茶酚胺水平或直接记录肌肉交感神经活性,表明高血压状态下,交感神经普遍激活。但是这些方法只能记录到整体交感神经的活性,且没有考虑到儿茶酚胺的代谢状况。后来的研究通过去甲肾上腺素溢出率的计算,比较了不同器官去甲肾上腺素的释放状况,结果表明,高血压状况下,一半的去甲肾上腺素增加来自于心和肾[3]。此结果进一步证实了肾脏在高血压长期调控中的核心作用,长期的血压调控与肾脏的血容量调节密切相关。尽管交感神经通过改变心输出量、血管阻力可以短期改变血压,但若没有肾脏的体液反馈机制对血容量的调节,此调节不会持久。

3.2 肾神经是压力反射长期调控血压的中介者

肾交感神经的长期调控具体机制还未阐明,目前认为,一氧化氮、精氨酸加压素和血浆渗透压等体液因素都可能通过中枢系统参与了肾交感神经的长期控制。同时人类的心理应激及环境改变可以作用于中枢神经系统的各个位点,导致肾交感神经的过度激活,使得肾脏减少钠排泄,增加钠潴留,导致高血压。最新的研究表明肾交感神经可通过压力反射长期调控血压[4]

发展方向

尽管长期以来对肾交感神经的血压调控存在一定的争议,但是整体上肾交感神经通过影响钠盐平衡改变体液容量、肾素释放和外周血管收缩对血压调控的作用还是肯定的,同时肾交感神经调控血压与压力反射存在着密切的关系。相关研究[5-11]已经证实,肾交感神经可以对血压进行长期调控,而抑制交感神经同样可以达到治疗高血压的目的,至少这些创新的治疗手段为有效控制血压提供了另一种选择。然而目前这些研究只是初期的结果,尽管可喜但是还需要更多的大型研究加以证实。未来的研究需要对肾交感神经及压力反射对血压的影响机制的进一步研究,同时对于肾脏去交感神经等针对交感神经系统的手术治疗方式需要进一步研究和实践,研究方向可能在于探索其在不同类型高血压、不同人群中的治疗作用和临床适应症的选择方面。

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[4]Mazen Albaghdadi1. Baroreflex control of long term arterial pressure[J].Rev Bras Hipertens200714212-225.

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研究内容

入选中青年单纯舒张期高血压患者共80余例,年龄2545岁。同时入选疑似高血压来院体检的健康中青年人80余例作为对照组。采用24h动态心电图和心率变异性分析系统对两组行心率变异性时域与频域分析。目的是探讨中青年单纯舒张期高血压与交感神经功能亢进的关系。

关键问题

1.        反映交感和迷走神经总的张力大小的时域指标24h内正常窦性心率R-R间期值的标准差(SDNN),高血压组与健康对照组比较。

2.        反映交感神经张力的时域指标24h内连续每5分钟正常RR间期平均值的标准差(SDANN)24h内连续每5分钟正常R-R间期标准差的平均值(SDANN index),高血压组与健康对照组比较。

3.        反映交感神经张力的低频成分的归一化值(LFnu)LFnu/高频成分的归一化值(HFnu)频域指标变化。

4.        血清总睾酮水平变化。血清总睾酮水平与交感神经兴奋性相关性,是否是后者独立危险因素。

研究对象

观察对象是利用随机数表进行随机抽样的方法抽取我院20152016的中年年男性高血压病住院患者共80余例,年龄2550岁,均符合《中国高血压防治指南2010》的高血压诊断标准,属于单纯舒张期高血压,收缩压< 140mmHg且舒张压≥90mmHg的原发性高血压。所有患者人选2周内未接受任何抗高血压药物,并经检查除外糖尿病、冠状动脉性心脏病(冠心病)、脑梗死、肾功能不全等疾病。80例患者依据心脏超声结果分为心肌肥厚组和非心肌肥厚组。两组患者年龄、体质量指数与舒张压无明显差异。

诊断标准

根据中国高血压防治指南(2005年修订版)中高血压的定义:在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg()舒张压≥ 90mmHg,即诊断为高血压。按血压水平,高血压又分为123级。收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压(isolated systolic hypertensionISH)。患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药,血压虽然大于14090mmHg,亦诊断为高血压。上述定义中并未对IDH 进行明确的定义。同样,目前国外各种高血压指南,如2007欧洲高血压指南和美国的JNC7(2003)等,也没有对IDH 进行明确的定义。但在实际临床工作中,根据收缩压和舒张压升高的具体情况,常将高血压分为不同的类型,这已经在国内外获得广泛的认可和接受。高血压的临床分型除了上面提到的ISH,还有联合性高血压(combined systo-diastolic hypertensionSDH),指收缩压≥140mmHg且舒张压≥90 mmHg;以及单纯性舒张期高血压(IDH)或称孤立性舒张高血压,指收缩压<140mmHg且舒张压≥90 mmHg。近年来,越来越多的实验和临床数据显示,不同的高血压临床类型有不同的病理生理机制和不同的预后意义,可能需要不同的治疗策略。

心率变异性(heart rate variabilityHRV)分析测定

采用美国MetronicDMSHohwin6.024h动态心电图和HRV分析系统。时间为第1900至第2900,检测24h心率和节律,并进行HRV时域、频域分析。分析参数如下:①24h内正常窦性心率R-R间期值的标准差。②24h内连续每5分钟正常R-R间期平均值的标准差。③24h内连续每5分钟正常RR问期标准差的平均值。④24h内相邻R-R间期差的均方根。⑤24h内差值超过50ms的连续正常的R-R问期数所占的百分数。⑥频域分析:用快速傅立叶转换方法获得:总频域值0.010.50Hz,极低频成分范围0.030.04Hz,低频成分范围0.O40.15Hz,高频成分范围0.150.40Hz;低频成分的归一化值为低频×100(/总频域值极低频),高频成分的归一化值为高频×100(/总频域值极低频)

心功能及左心室质量指数(left ventricular mass indexLVMI)测定

使用ATL5000型彩色多普勒超声仪作超声心动图检查测量3个心动周期的参数,计算均值,采用胸骨旁左心室长轴切面扫描并记录:心率、舒张末期室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期容积、左心室收缩末期容积并计算左心室射血分数,左心室相对厚度 [引。左心室质量,LVMI以左心室室壁相对厚度>0.45()LVMI>125()>120gm()作为左心室肥厚的诊断标准。

LVEF=(LVEDV-LVESV)LVEDV×100%

体表面积=0.006×身高(cm)+0.013×体质量(kg)0.153

RLVT(IVST+LVPWT)LVIDD×0.45

LVM=0.8X{1.04X[(IVST+LVPWT+LVIDd)3LVIDd3]}+0.6

LVMI(g/m)=LVM/体表面积

仪器识别词语中英对照

24h内正常窦性心率R-R间期值的标准差(standard diviation of NN intervalsSDNN)

24h内连续每5分钟正常R-R间期平均值的标准差(standard deviation of average normal-to-normal intervalSDANN)

24h内连续每5分钟正常R-R问期标准差的平均值(standard deviation of average normal to normal intervals indexSDANN index)

24h内相邻R-R间期差的均方根(root mean square successive differenceRMSSD)

24h内差值超过50ms的连续正常的R-R问期数所占的百分数(percentage of R-R intervals with a change>50msPNN50)

低频成分的归一化值(low-frequency normalized unitsLFnu)

高频成分的归一化值(high-frequency normalized unitsHFnu)

心率变异性(heart rate variabilityHRV)

心功能及左心室质量指数(left ventricular mass indexLVMI)

舒张末期室间隔厚度(interventricular septal thicknessIVST)

左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thicknessLVPWT)

左心室舒张末期内径(left ventricular internal diameter end-diastolicLVIDd)

左心室收缩末期内径(left ventricular internal diameter end-systolicLVID)

左心室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volumeLVEDV)

左心室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volumeLVESV)

左心室射血分数[left ventricular ejection fractionIVEF]

左心室相对厚度(relative thickness of left ventricularRLVT)

左心室质量(1eftventricularmassLVM)

左心室室壁相对厚度(1eftventricularrelativewallthicknessLVRWT)

血压测量方法

受试者安静坐位休息10 min后,用水银血压计测量右上肢血压3次,每次测量间隔2 min,以柯氏音第I相及第V相分别为收缩压(SBP)和舒张压(DBP),取3次血压平均值。高血压诊断标准:SBP140 mmHg(1 mm Hg=0. 133kPa)()DBP90 mm Hg,或正在接受抗高血压药物治疗者。

体质指数(BMI )=体重(kg)÷身高(m)的平方。

统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量数据均以均数±标准差(±)表示,采用成组设计资料的t检验,两变量间相关性采用统计学直线相关分析处理,多变量间的关系采用多元逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

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