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老年重症肺部感染患者血乳酸水平的变化及其预后价值
添加时间: 2016-7-6 13:21:06 来源: 作者: 点击数:1517

老年重症肺部感染患者血乳酸水平的变化及其预后价值

研究背景与意义

    重症肺炎是指除了肺炎常见的症状之外,尚有呼吸衰竭或者其他系统受累的表现,在临床上重症肺炎患者较为常见,尤其多见于老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,其病情危重,预后较差,治疗难度大。且病死率居高不下,因此选择一个合适的指标对于合理评估病情轻重、判断预后、指导治疗非常重要。

老年人由于防御、免疫功能下降、黏膜清除能力下降、咳嗽反射减弱、长期使用抗生素或者伴有心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等情况,很容易使肺部受到感染[1]。老年重症肺部感染没有较为典型的临床表现,在临床上难免会出现误诊、漏诊情况。重症肺部感染使患者的黏膜出现炎症水肿,使官腔狭窄,因充血水肿肺泡壁增厚,炎症渗出物充满肺泡腔,影响了通气,阻碍气体交换。相关研究显示血乳酸浓度升高是组织灌注不足以及组织缺血程度一个非常敏感的指标[2]。通常来说,APACHE  Ⅱ评分反应病情的程度,分值越大说明病情越重。死亡患者APACHE  Ⅱ评分高可能与感染性休克致使乳酸值急剧升高有关。电解质紊乱,pH降低,平均动脉压下降等情况也会影响APACHE Ⅱ评分。

在缺氧和有氧两种条件下机体的所有组织都能生成乳酸,并由肾脏排泄而出。血乳酸能够反映出人体机制的组织代谢状况,是一个反机体代谢情况较为敏感的早期指标,有利于评估肺部感染的程度以及预后情况[3]。随着医疗事业的不断发展,临床上慢性阻塞性肺疾病、脓毒血症以及感染性休克等疾病更加注重血乳酸的应用。然而关于老年重症肺部感染与血乳酸的关系研究文献较少。本文通过选取我院80余例老年重症肺部感染患者进行血乳酸水平的变化及与预后的关系的研究。探讨血乳酸这一指标对于合理评估病情轻重、判断预后、指导治疗的应用价值。

研究现状

国内胡必杰等[4]2001年的荟萃分析中报道的HAP发病率为2.3%,SHAP病死率为54.8%。因此积极有效的治疗,合理评估病情轻重、判断预后对于重症肺炎的抢救具有非常积极的意义。

乳酸是糖无氧氧化的代谢产物,主要产生于肌肉、脑和红细胞,经肝脏代谢后由肾脏排泄。血乳酸的检测可以反映组织氧供、代谢状态和灌注量情况[5],乳酸水平的增高在多种临床疾病中都较为常见。乳酸水平的增高主要来源于乳酸的生成过多或者清除能力不足,重症肺炎患者常常诱发呼吸衰竭,需要机械通气维持治疗,呼吸功能受损,可造成组织氧供不足和灌注量不足,使无氧代谢增加,乳酸生成过多,另一方面重症肺炎可以导致多器官功能障碍,可导致乳酸清除不足,从两方面增高了血乳酸水平,故而血乳酸水平增高是重症肺炎较为典型的特征[6-7]。正是基于乳酸产生过多或清除不足两个方面的问题,目前一般认为当血乳酸>2mmol/L可考虑组织氧合不足,而当>4mmol/L时则需要救治,当>9mmol/L时则病死率极高。

乳酸作为葡萄糖无氧代谢的终产物,其水平高低能直接反应组织、细胞无氧酵解的程度,从而提示组织、细胞的氧代谢状态。目前认为,危重病血乳酸增高与缺氧低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、器官功能障碍清除下降有关[8]。早在20世纪70年代,诸多研究已表明血乳酸测定是危重病患者监测的有用指标,常用于表明疾病的严重程度和判断其预后[9]。国外许多研究表明血乳酸与住院时间、死亡率密切相关[10-12]。有研究者[13]认为入院6h血乳酸清除率较单次血乳酸水平更能反映重症肺炎患者预后情况,高血乳酸清除率患者的预后明显优于低血乳酸清除率者。有研究通过动态监测重症肺炎患者血乳酸水平得到死亡组较存活组在入院48h内均具有较高的血乳酸水平。且可以看出死亡组6h血乳酸清除率明显低于存活组,其较单次血乳酸水平对重症肺炎患者预后似乎更具有价值[13,14]。此点与国内外研究结果一致[9]

老年重症腹部感染患者,由于肺部发生炎症,在支气管粘膜发生水肿现象,进而使支气管腔变的狭窄,由于充血肺泡壁也出现增厚现象[15]。造成肺泡正常通气功能的障碍,致使气体弥散增加阻力。通常老年人的咳嗽反射减弱以及黏膜清除能力下降,加上不断聚集的官腔分泌物,使患者的小气道显得更为狭窄或者出现堵塞现象,造成局限性肺不张或者肺部发生阻塞性肺气肿情况。进而造成气体弥散以及通气障碍情况的加重,最终致使缺氧以及组织低灌注。当老年人肺部受到感染时,炎性介质能够使全身出现免疫炎症反应,造成组织缺氧、组织低灌注、影响血液微循环,以上各种情况均能导致人体血乳酸水平升高[16]

参考文献:

[1]鲍滨,李志刚,孙晓琳等.老年危重患者血乳酸水平与APACHEⅡ评分和预后的相关研究[J].中华流行病学杂志,2012,33(4):428-430.

[2]Law K,Weiden M,Harkin T,et al.Increased release of interleukin-1 beta,interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha by bronchoalveolar cells lavaged from involved sites in pulmonary tubculosis.American Journal of reapiratory&Critical care Medicine.153;799-804

[3]李健,关欣兰.ICU老年肺部感染患者的临床特点[J].蛇志,2011,23(2):156-157.

[4]胡必杰, 何礼贤, 张杏怡, . 我国医院内肺炎流行病学现状: 90年代发表论文的荟萃分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2001, 11 (3): 177-180.

[5]程兴梅,张敏,娄杰.重症肺炎降钙素原及人可溶性髓系细胞触发受体-1与乳酸测定的临床价值研究[J].中华医院感染学杂志,201323(7):1548-1549.

[6]张旺龙,劳均燕,黄妙婷.血乳酸水平和乳酸清除率对重症肺炎患者预后的早期评估价值[J].健康之路,201312(11):112.

[7]陈存荣,翁钦永.监测动脉血乳酸水平对评估重症肺炎患者病情的临床意义[J].福建医科大学学报,201246(4):290-292.

[8]Laski ME, Wesson DE: Lactic acidosis. In: Acid-Base and Electrolyte Disorders: A Companion to Brenner and Rector’s the Kidney. Dubose TD, Hamm LL (Eds). Philadelphia, WB Saunders, 2000, 83–107.

[9]李盛春. 乳酸与危重病[J]. 急诊医学, 1999, 8(2): 127-129.

[10]Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med 2005; 45: 524–528.

[11]Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med 2007; 33: 970–977.

[12]Howell MD, Donnino M, Clardy P, et al. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892–1899.

[13]Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:1637–1642.

[14]张铁英. 评估重症肺炎患者血乳酸清除率的临床价值[J]. 中国临床研究, 2010, 2(2): 65-67.

[15]赖军华,李敏.血乳酸监测在危重病患者中的应用[J].医学综述,2012,1810:1548-1549.

[16]Poveda F.Camacho J.Arnalich F.et al.Circulating cytokine concentrations in tuberculosis and other chronic bacterial infections.Infection.2012:27:272-274

 

 

 

研究内容

有研究说明血乳酸浓度不仅反映机体缺氧严重度,更为重要的是反映了各个脏器功能失常的严重程度,随着病情加重,机体乳酸值也相应增高,病死率相应增加。因此在临床工作中动态监测血乳酸水平有明显的价值。因此,临床上慢性阻塞性肺疾病更加注重血乳酸的应用。然而关于老年重症肺部感染与血乳酸的关系研究文献较少。本课题通过研究老年重症肺部感染患者血乳酸水平的变化及与预后的关系。探讨血乳酸这一指标对于合理评估病情轻重、判断预后、指导治疗的应用价值。

选取我院收治的老年重症肺部感染患者80余例作为观察组,并随机选取同期健康体检老年人40例作为对照组。所有患者的血乳酸水平均采用乳酸氧化酶法进行测定。记录所有患者一般资料及入院即刻动脉血乳酸值,入院后6h24h48h动脉血乳酸值,并计算前6h乳酸清除率,所有列入观察组的患者均按照重症肺炎治疗规范进行治疗。评定标准:血乳酸浓度大于2.0mmol/L,则视为血乳酸异常。异常率为组中血乳酸异常人数/组内总人数。对观察组患者急性慢性健康与急性生理(APACHE)Ⅱ评分。

目的在于探讨血乳酸水平变化对老年重症肺部感染患者的病情监测以及预后评估等方面的临床价值。国内类似研究中尚未见同时涉及乳酸清除率与APACHE Ⅱ评分的报道。

关键问题

1、观察组的血乳酸水平变化,及与对照组比较,观察组中按年龄大小分为两组,年龄大的血乳酸水平与年龄小组比较。观察组死亡的血乳酸水平与生存者比较;

2、观察组的乳酸清除率、血乳酸异常、APACHE Ⅱ评分与对照组比较;

3、老年重症肺部感染患者的血乳酸水平与健康老人比较,与年龄大小有何关系。血乳酸水平与预后有何关系,是否可以作为检测病情以及预后判断的一个指标。

研究对象

选取我院20155-20166月的80余例老年重症肺部感染患者为观察组,并随机选取同期健康体检老年人40余例作为对照组。所有老年人的年龄均在60岁以上,观察组患者符合相关呼吸病学诊断标准。均不存在严重肝肾功能不全,药物酸中毒,晚期恶性肿瘤,诊断前服用儿茶酚胺类药物等情况。两组中性别、年龄等差异无统计学意义。

方法

    对照组和观察组两组人均从静脉进行采血,量为5ml,采用乳酸氧化酶法对静脉血乳酸水平进行分析测定,应用日立7600-120全自动生化分析仪以及利德曼生化公司生产的试剂。记录所有患者一般资料及入院即刻动脉血乳酸值,入院后6h24h48h动脉血乳酸值,并计算前6h乳酸清除率,所有列入观察组的患者均按照重症肺炎治疗规范进行治疗。

6h乳酸清除率计算公式=

入院时血乳酸值-入院后6h血乳酸值

×100%

入院时血乳酸值

评定标准

    血乳酸浓度大于2.0mmol/L,则视为血乳酸异常。异常率为组中血乳酸异常人数/组内总人数。对观察组患者急性慢性健康与急性生理(APACHE)Ⅱ评分。

统计学处理

实验数据均采用SPSS19.0专业数据统计软件进行统计。数据用x±s表示,经过t检验;差异(P0.05)则有统计学意义。

技术指标

预期观察组的血乳酸水平、血乳酸异常比例高于对照组,观察组中按年龄大小分为两组,年龄大的血乳酸水平高于年龄小的。预后观察组死亡的血乳酸水平高于生存的。预期结果显示老年重症肺部感染患者的血乳酸水平较健康老人水平高,并且患者年龄越大血乳酸水平越高。血乳酸水平与预后有一定关系,可以作为检测病情以及预后判断的一个指标。

经济指标

重症肺炎根据获得环境的不同可分为重症社区获得性肺炎(SCAP)及重症医院获得性肺炎(SHAP)。重症肺炎属于临床上较为常见的危重症之一,病死率高,是威胁人类健康的常见感染性疾病。国外流行病学调查显示SCAP患者的病死率可高达50%,而SHAP的病死率可达70%。本文通过对老年重症肺部感染患者进行血乳酸水平的变化及与预后的关系的研究。探讨血乳酸这一指标对于合理评估病情轻重、判断预后、指导治疗的应用价值。研究成果将为老年重症肺部感染治疗提供新的参考资料,获得较好的经济效益和社会效益。

 

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