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米菲司酮加甲氨蝶呤联合宫腔镜切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效
添加时间: 2016-6-20 9:42:23 来源: 作者: 点击数:1344

 

米菲司酮加甲氨蝶呤联合宫腔镜切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效

研究背景

    剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancyCSP)是指在妊娠后孕囊、绒毛或胚胎在曾行剖宫产处的瘢痕着床[1],属于异位妊娠类疾病的一种,为剖宫产分娩方式的一种并发症,发病率比较低。但这几年随着剖宫产率的不断增加和国家二孩政策的放开,剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的发病率也随之增加。由于该病预后影响较差,具有引起阴道过度出血而无法挽救和子宫破裂的可能[2] ,所以选择合适、精良、更为安全的治疗方案是为患者减少术后并发症以及不良后果的基础[3]。在临床治疗过程中笔者发现,在口服米非司酮和注射甲氨蝶呤的基础上再进行宫腔镜电切除术能有效地治疗子宫瘢痕妊娠:

研究现状

   子宫瘢痕妊娠指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产切口瘢痕处,被子宫肌纤维及瘢痕纤维完全包绕,是一种罕见的异位妊娠[7]。现在在临床上关于其发病机制并不清楚,有学者认为可能是剖宫产手术对子宫壁造成了不可逆的伤害,导致了子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道,再次妊娠时孕卵种植于该窦道所致[8]。但更多的被认为与以下因素有关:剖宫产术后在子宫局部出现缺损、缝隙,还可能出现切口愈合不良,对于病灶的吸收较缓慢、瘢痕妊娠的发生于残留病灶的部位及大小等有一定关系[9],而在进行剖宫产时,由于横切部位较低,瘢痕位于峡部,做清宫术时,绒毛在切口瘢痕处种植,因此,导致子宫瘢痕妊娠的重要因素之一就是剖宫产术。剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠在临床上多表现为腹痛、停经、阴道出血等,MRIB超等影像学表现为孕囊处在于剖宫产切口处,处于子宫颈下段,血流信号在其周围可见。子宫瘢痕妊娠虽然发病率较低,但由于其可能引起子宫破裂、阴道大出血的危险,甚至危及患者生命。一旦早期确诊为子宫瘢痕妊娠,就应该早期终止妊娠。现在临床治疗中对于子宫瘢痕妊娠的治疗方案一般为单纯药物治疗、介入治疗、清宫术、经腹或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等治疗[10]。米非司酮作为常用强效孕激素拮抗剂,能够诱导绒毛滋养细胞的坏死和腺上皮细胞的凋亡,从而使胚胎和细胞坏死,达到阻断孕酮活性的目的,最终可以提高终止妊娠的成功率[11];甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂,也是一种抗代谢药,能够抑制滋养细胞增生,诱导子宫内膜绒毛滋养细胞 ,使其胚胎脱落、坏死及吸收[12];药物治疗目前使用甲氨蝶呤注射联合口服米非司酮取得一定疗效,但仍未能使子宫内残留物清除干净,阴道出血量较多,药物适应症较窄。

    近些年来,随着微创手术在妇产科疾病领域的不断推广,宫腔镜被越来越广泛地适用于子宫瘢痕的诊断和治疗[13]。王永莉等[14]研究发现B超监视下子宫瘢痕妊娠处注射甲氨蝶呤和口服米非司酮联合宫腔镜电切术在治疗子宫瘢痕妊娠中,具有定位准确,化疗剂量小,不良反应小,杀胚胎作用可靠,费用低,操作简便等功效,更能够直视宫腔,使得病灶清除彻底,并且能达到在直视下电凝创血止血,避免出现普通刮宫术易出现子宫创孔或创面大出血而无法止血急需手术的目的,从而避免了严重的并发症和紧急情况。这种治疗方法必须在患者病情稳定,医院有这种手术条件,而且注射甲氨蝶呤联合口服米非司酮须在治疗两周后行宫腔镜电切术较为稳妥,也能够保护患者的生育能力。药物治疗甲氨蝶呤单次使用时不良反应较小,多为口腔溃疡和胃肠道反应[15],米非司酮的不良反应主要表现为恶心、呕吐等胃肠道反应[16],症状较轻,多数患者都可接受。但是,随着药物使用剂量的增加,不良反应也会随之而增加。倪萍等[17]观察宫腔镜联合甲氨蝶呤加米非司酮治疗子宫切口瘢痕妊娠发现甲氨蝶呤和米非司酮药物预先治疗后术中出血较少,患者的预后较为良好。

参考文献:

[1] 李秀平. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠50例临床分析[J]. 现代医学, 2013,41(12):920-921.

[2] 王秀玲. 剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者不同治疗方案的临床分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2014, v.23(26):2895-2897.

[3] 朱建春. 不同药物联合应用米非司酮在终止瘢痕子宫中期妊娠中的疗效分析[J]. 现代预防医学, 2012, 39(9):2181-2182.

[4] 彭月享, 黄敏, 曹辉,. 甲氨蝶呤、米非司酮联合化瘀消癥汤治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察[J]. 中国药房, 2016, 27(21):2921-2923.

[5] 柳晓春, 冯敏清, 黄小敏,. 经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J]. 现代妇产科进展, 201524(4):273-275.

[6] 谢素娟, 赵俪梅, 张琳,. 米非司酮和甲氨蝶呤治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床分析[J]. 检验医学与临床, 2016, 13(17):2439-2441.

[7] 廖晟, 王海娜. 宫腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效和安全性分析[J]. 中国医师进修杂志, 2013, 36(9):13-16.

[8] 石军荣, 秦金金, 王伟明,. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠57例临床研究[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(1):18-21.

[9] 梁致怡, 苏继颖, 杨华. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫治疗的可行性分析[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(37):3045-3049.

[10] 陈艳, 李一春, 赵爱明. 子宫动脉化疗栓塞联合B超治疗剖宫产疤痕部位妊娠疗效观察[J]. 中南医学科学杂志, 201442(4):385-387.

[11] 张瑜, 益敏辉. 米非司酮可诱导人子宫内膜细胞的凋亡和坏死[J]. 现代妇产科进展, 2016, 25(12):931-933.

[12] 葛玉珍. 米非司酮联合甲氨喋呤用于子宫瘢痕妊娠中的效果观察[J]. 中国现代药物应用, 2014,16(4):121-122.

[13] 郑键. 宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志, 2015, v.24(5):521-523.

[14] 王永莉, 冯慧芳. 子宫疤痕妊娠处注射MTX联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J]. 基础医学与临床, 2013, 33(5):625-626.

[15] 丁颖彦, 应茵. 甲氨蝶呤治疗异位妊娠致口腔溃疡1[J]. 医药导报, 2015, 34(10):1395-1396.

[16] 唐梅. 米非司酮与米索前列醇终止早孕的临床效果观察[J]. 临床合理用药杂志, 2014,76:56-57.

[17] 倪萍, 龙玲, 范幸. 宫腔镜联合甲氨蝶呤+米非司酮治疗子宫切口妊娠疗效观察[J]. 中国计划生育和妇产科, 2016, 8(4):35-38.

研究内容

    选取120例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者,随机分成米非司酮联合宫腔镜治疗对照组60例,米非司酮和甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗观察组60例,分别选用这两种不同的方法进行治疗。观察用药后这两种治疗方法后两组患者血β-HCG水平下降所需时间、阴道血流量变化、月经来潮时间、住院时间及疗效。探讨米非司酮和甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床效果。

研究对象

    随机选取我院20155月至20168月收治的120例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的患者的临床资料。患者年龄22~3830.2±5.3)岁,停经时间34~8358.4±20.6d,血β-HCG水平为1276.341485.47mIU/ml距离上次剖宫产的时间为11~74个月。将120例患者随机分为观察组和对照组各60例,这两组患者在基本资料如:年龄、病情及停经时间方面的比较差异无统计学意义(p>0.05),可以进行对比。

诊断标准

    诊断符合《妇产科学》第七版[4]以及文献中的相关标准[5]:(1)有剖宫产历史;(2)有停经出血史;(3)子宫大小与停经时间吻合;(4B超确诊血人绒毛促性腺激素(HCG)阳性;(5MRI以及宫腔镜确诊

纳入标准

    1)符合产后子宫切口瘢痕诊断标准且妊娠;(2)经过检查,子宫颈形态正常,孕囊的质地均匀并且直径小于60mm;(3)属于剖宫1次产术后患者;(4)无其他脏器方面的严重疾病;5)了解研究全过程及两种治疗的利弊且志愿参与者,并签署《知情同意书》。

排除标准

  1)不愿参与研究或临床资料缺失者;(2)评估有子宫破裂风险的患者;(3)有严重意识障碍或精神疾病患者;(4)有恶性肿瘤患者。

研究方法

    对照组患者口服米非司酮治疗,50mg/次,1/d,根据HCG下降水平和彩超情况在服药两个疗程后进行宫腔镜电切术,术后7d复查彩超及β-HCG。观察组在对照组的基础上应用B超监视下在子宫瘢痕处注射甲氨蝶呤50mg,一个疗程为7d[6]

观察指标

    观察治疗后的阴道出血量、血β-HCG恢复正常所需时间、术后月经来潮时间及住院时间、患者出院后6个月随访观察月经恢复情况。

评判标准

    治愈:血清β-HCG水平逐渐下降,治疗后14d内恢复正常,阴道出血量低于20ml,没有出现腹痛,临床症状和体征逐渐消失。显效:患者血β-HCG水平下降﹤20%或治疗后14d恢复正常,阴道出血量减少甚至消失,经阴道B超检查包块减少>35%,没有出现腹痛,患者的临床症状和体征逐渐减轻或完全消退。无效:血清β-HCG下降水平﹤20%,阴道出血量多于月经量,出现腹痛症状,需再次手术。

统计学方法

    应用SPSS 20.0软件进行分析,血清β-HCG、阴道出血量等计量资料采用±标准差`x±s,组内对比采用t检验;计数资料用χ2检验,p<0.05时差异有统计学意义。

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