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优化单孔反向双管涡流模式冲洗治疗慢性硬膜下血肿临床研究
添加时间: 2016-6-4 15:30:09 来源: 作者: 点击数:1015

优化单孔反向双管涡流模式冲洗治疗慢性硬膜下血肿临床研究

研究背景

慢性硬膜下血肿是神经外科临床上的常见病之一,好发于老年人,占颅内血肿的10%,占硬膜下血肿的25%。患者绝大多数有头部外伤史,病因主要为桥静脉破裂所致,硬膜下出血后可诱发炎性反应,导致纤维蛋白沉积机化,硬膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入,酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理变化。颅骨钻孔冲洗引流术是首选治疗方法,疗效显著。但由于慢性硬膜下血肿病理过程的特殊性,术后仍可能出现并发症,较严重的为脑穿刺伤、急性硬膜外血肿[1]等。因此如何尽量减轻手术创伤,减少并发症,是进一步提高治疗慢性硬膜下血肿治愈率的首要问题。

钻孔引流术近年来在全世界范围内被公认是治疗慢性硬膜下血肿最安全简单有效的方法。目前最常见的手术方式是在血肿最厚处钻一孔置一管引流冲洗或在血肿最厚处前后各钻一孔置一管引流冲洗。上述钻孔引流方法都能达到治疗目的,但仍有不尽人意之处,可做进一步改进。双孔引流术虽有充分冲洗的作用,但须两个钻孔,增加了手术创伤,且手术时间延长。单孔置单管引流术在手术过程中难以冲洗出较黏稠的积血,置管时因方向与脑组织表面垂直,易损伤脑组织,引流管因斜度不够,不能贴于硬膜下方可能压迫脑组织,影响脑组织复位,从而影响脑功能。

单孔置反向双管涡流模式快速冲洗引流术的实验基础。实验1:取一质软透明薄膜袋,内装约300ml溶有奶粉的搅均且有部分黏稠的混和物,置于预制的类椭圆形的球体上面,上述装置模拟侧卧位转向患侧的硬膜下血肿腔。取咬有侧孔小管及脑室引流管各1条沿相反方向置入上述装置内,两管分别靠近椭圆形长边边缘,取氯化钠注射液经注射器由小管注入,可见氯化钠注射液在上述模拟装置内形成涡流冲击混和物,可见远端流动起来的混和物经脑室管快速通畅流出,达到引流至澄清的效果。实验2:取上述实验装置置单条脑室引流管以氯化钠注射液注入,见注入后混合物向各个方向流动,仅有部分混和物经钻孔处流出。多次重复上述两实验操作结果同上述。

国内外研究现状

慢性硬膜下血肿(CSDH)系指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。慢性硬膜下血肿临床较为常见,绝大多数患者有轻微头部外伤史,血肿不断扩大与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[2]。目前国内外学者普遍认为慢性硬膜下血肿一旦出现颅内压增高症状,即应尽早手术治疗,而且首选的方法是钻孔引流[3],通过打破慢性硬膜下血肿封闭式血肿腔的内环境,引流积血,随着大脑受压的不断解除和脑复位,血肿可在一定时间内排出和吸收[4]。临床实践证明,颅骨钻孔引流术对绝大多数患者是有效的。

单孔置反向双管涡流模式快速冲洗引流术的优点:慢性硬膜下血肿的发病机制大多认为是由于桥静脉断裂出血进入蛛网膜下腔,引起硬脑膜内层产生非特异性炎性反应形成血肿被膜,新生被膜产生和释放组织活性剂进入血肿腔,使血肿腔内局部纤维蛋白的溶解活动亢进,纤维蛋白溶解产物增加,纤维蛋白原缺乏,纤维蛋白溶解产物增加有抗凝作用,血肿腔内失去凝血功能,使新生外膜毛细血管不断出血,因而引起血肿不断扩大[5]。因此,将血肿冲洗干净,阻断纤维蛋白溶解产物增加是防止血肿复发的关键。

慢性硬膜下血肿钻孔引流术常见的并发症有颅内出血、脑损伤、颅内感染、血肿引流不畅、张力性气颅等,其中常见的是血肿引流不畅复发及颅内积气,约占所有并发症的65%以上[6]。对颅内积气,与手术操作过程中灌注氯化钠注射液不当有关。血肿复发与血肿腔内容物未冲洗彻底及血肿包膜较厚,脑组织不易复张有关。

钻孔引流后由于颅内压骤降,可出现硬脑膜与颅骨分离导致硬膜外血肿,有学者引流时采用放置“t”型管,能稍向外用力牵拉,使硬脑膜与颅骨不能分离塌陷,从而避免了硬膜外血肿的发生,且固定后不易脱出,但其放置在硬膜下的“t”型管横臂为管型[7],相对较粗,不易放置和取出,且有增加脑损伤的危险,作者把植入硬膜下的横臂修剪为半管型,避免了以上缺点,同时引流更加通畅。

除术中耐心彻底冲洗、通畅引流外,将硬脑膜先切一小口,缓慢放液逐渐降低颅内压,不用脱水剂,输入较多量等渗液体增加血容量,促进脑组织早复张等也是减少手术后复发的重要措施。置管的过程中应谨慎操作,以免戳破蛛网膜,造成硬膜下积液[8-9]。

采用钻单孔置双管冲洗法治疗慢性硬膜下血肿有如下优点:①以往单孔单管冲洗法,需要在冲洗过程中不断反复的调整引流管的方向,引流管需要多次拔出、进入硬膜下腔,非常容易损伤脑组织,增加了手术时间,大大的增加了脑损伤和感染的几率。②双孔双管冲洗法固然可以降低脑损伤等并发症,可需要钻两孔,又给患者增加了创伤。③我们采用术后将引流管拔掉、不带管的方式,避免术后致病菌通过管壁进入,也大大降低了切口感染及颅内感染的发生几率。④拔管前先将骨孔用明胶海绵封闭,严密缝合头皮及皮下,然后用温盐水充分置换空气,这样就避免了空气通过切口及骨孔再次进入颅内,防止术后颅内大量积气[10-12]。

参考文献

[1]周修玉,闫志勇,朱桂玲.细孔钻颅慢性硬膜下血肿引流致急性硬膜外血肿一例[J].临床误诊误治,19969⑴:32.

[2]赵志华,孙宏丽。微创术治疗老年性硬膜下血肿69例疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4)112

[3]宋振声. 慢性硬膜下血肿60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4)93-94

[4]卢二勤,康宏达,义学,等. 慢性硬膜下血肿锥颅置管冲洗引流治疗[J].中华神经外科杂志,2005,21:29

5]江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,2010180.

6]柳宪华,庄会林.慢性硬膜下血肿液纤维蛋白溶解特性[J].中华创伤杂志,2000166):362.

7]刘志坚,周国林,王小冬,等.慢性硬膜下血肿钻孔引流的改进[J.中华神经外科杂志,200521(8):487.

8]白映红.慢性硬膜下血肿术后硬膜下脓肿形成2例[J.临床神经外科杂志,200412:65.

9]贾俊峰,操 廉,郑华山.慢性硬膜下血肿治疗及其复发的临床体会[J.中华现代外科学杂志,2006314):54.

10]王忠诚.神经外科学[M.武汉:湖北科技出版社,2005442.

11]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M.北京:人民卫生出版社,2007131-132.

12]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M.北京:北京大学医学出版.200410.

研究内容

100余例慢性硬膜下血肿患者采用经单孔反向双管涡流模式快速冲洗引流治疗,观察术后相关临床指标。分析单孔钻颅冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的手术经验及疗效。探讨快速治疗慢性硬膜下血肿的手术方式。

关键问题

1、手术方法

2、术后处理

关键指标

患者治愈率

术后拔管时间(平均)

复查头颅CT积气情况,引流管插入脑组织或出血等情况。

研究对象

我院收治的慢性硬膜下血肿患者100余例,包括:交通事故伤、跌伤、打击伤等;外伤后发病时间3-4个月。患者入院后均经头颅CT扫描确诊。血肿广泛分布在额、颞、顶、枕部。患者CT扫描结果均有脑室或脑底池有不同程度受压,中线向血肿对侧偏移。

手术方法

先行中局部浸润麻醉(神志清楚能配合)或复合麻醉(神志欠清不配合)。患者取平卧位,头转向对侧,铺巾时不宜覆盖脸部,减少或避免患者压迫感及恐惧感,有利于术中与患者交流。根据头颅CT所示,钻孔位置选择在血肿最厚且中心处。以钻孔中心做一长约3cm切口,颅骨钻孔时应避免上宽下窄,使颅骨孔下底足够大,用骨腊止住板障出血。硬膜烧灼止血时应避免硬膜与骨缘下内板分离,减少出血。在预置引流管出口处颅骨孔边缘咬一骨槽。尖刀“﹢”形切开硬膜时应切至骨孔边缘。取14号脑室引流管内带头皮针(头皮针管直径2mm,剪除针头,远端用咬骨钳脑咬数孔,套于脑室引流管孔内)夹于小弯钳另戳孔带入术野,使两管拉出足够长以利于手术操作。脑室引流管以人字镊持于末端经颅骨孔贴紧硬膜下方沿额部方向轻柔送入,避免屈折,使侧孔完全进入硬膜下。头皮针管则沿脑室管相反方向置入枕顶部。注射器取生理盐水经头皮针管注入可见血性液体从脑室管流出。至流出液呈淡红色或清亮透明后两管置于斜行骨槽引出,固定两引流管。明胶海绵填塞颅骨孔后缝合头皮。再次以氯化钠注射液经注射器由头皮针管注入使其在血肿腔内形成涡流通过脑室管流出至流出液清亮透明。脑室管接无菌引流袋,头皮针管接注射器。

术后处理

术后不必按传统方法取头低脚高位,适当给予抗感染,不必使用止血药物。能进食的鼓励进食流质,不提倡利尿脱水,可于术后3d内:每日静脉输注氯化钠注射液2500ml,目的是促进脑组织尽快复张膨起,有利于尽快闭合血肿腔。如引流液少或色淡时可复查头颅CT,如颅内占位效应消失,中线无移位、双侧侧脑室对称、形态正常、残存血肿腔内液体接近脑脊液CT值时可拔除两引流管。如引流液色暗红或见血块则须再次经头皮针管注入氯化钠注射液使其涡流冲洗由脑室管流出。患者均于1~3d复查头颅CT,术后3d内拔除引流管,少量复查仍由部分血肿予再次冲洗,或须尿激酶溶解。

100余例慢性硬膜下血肿患者

                                                       

经单孔反向双管涡流模式快速冲洗引流治疗

                                                                                

观察术后相关临床指标:

治愈率

复发率

术后拔管时间(平均)

复查头颅CT积气情况,引流管插入脑组织或出血等情况

分析单孔钻颅冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的手术经验及疗效

探讨改进治疗慢性硬膜下血肿的手术方式

技术创新

钻孔引流术的改进:我科根据上述传统钻孔引流术式做了一些改进,均取得良好效果。将钻孔位置选择在血肿最厚且中心部位,钻孔时避免上宽下窄,下底口径适当增大,必要时可用咬骨钳稍微扩大,咬一斜行骨槽,利于引流管能最大限度斜行进入并贴于硬膜下方。引流管皮肤出口应另孔戳出,其好处是利于切口愈合,减少切口渗出。脑室管置于额部,置于顶部可能损伤顶叶运动区。而较细软的头皮针管则置于顶枕部。好处有二:一是管细软不会损伤脑组织,二是该处常是积血黏稠之处,有利于冲洗。两条管尽量保持相反方向,能使冲洗液在血肿腔内形成涡流,从而快速清除积血。对于呈“8”字形血肿则钻孔位置在中部,双管分别在两边血肿最厚处,冲洗时亦形成涡流经脑室管快速流出。

预期科技经济指标

参照治愈指标:慢性硬膜下血肿经钻孔引流术后,颅内压恢复平稳,血肿现象、精神状态及神经各项体征也基本消失;可能遗留记忆力减退、轻微头痛等症状,能参见劳动和工作恢复到发病前的精神状态。头颅CT可见血肿的占位效应消失,残余血肿量小于10ML,脑中线移位小于0.2CM,脑组织受压以缓解;部分患者复查头CT可见血肿消失,仅有少量硬膜下积液,量不超过10ML

行钻单孔置双管冲洗法治疗慢性硬膜下血肿的80例患者全部治愈,平均手术时间35分钟,平均住院时间5天。术后进行跟踪随访3-6个月,复发率1%-2%。术中无出现损伤脑组织,无继发性出血,无颅内积气,无颅内感染,无死亡。

效益与推广

慢性硬膜下血肿是神经外科临床上的常见病之一,好发于老年人,占颅内血肿的10%,占硬膜下血肿的25%。颅骨钻孔冲洗引流术是首选治疗方法,疗效显著。但由于慢性硬膜下血肿病理过程的特殊性,术后仍可能出现并发症,较严重的为脑穿刺伤、急性硬膜外血肿等。采用单孔反向置双管涡流模式冲洗术式治疗慢性硬膜下血肿具有创伤小,置入的引流管不易屈折,引流充分通畅,使置管时间明显缩短,患者恢复快,操作简单易行,无并发症发生,缩短住院时间,减少医药费用,具有明显优越性,值得临床推广应用。

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