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诊疗规范化研究临床观察表
添加时间: 2013-1-28 21:01:16 来源: 作者: 点击数:4300

中西医结合治疗拇趾外翻的诊疗规范化研究临床观察表(八)

研究完成情况总结

患者末次治疗日期:                      □□□□年□□月□□日

该患者治疗期间是否有不良事件发生?           是□    否□

如有不良反应,是否均已解决?                 是□    否□

患者是否完成了临床研究?                     是□    否□

如否,请填写以下项目:

患者终止研究日期为                      □□□□年□□月□□日

首次提出终止研究的是:(选择一个)

                     患者                            

                     研究者                          

                     其它                            

                     若为其它,请指明                  

终止研究的主要原因是:(选择一个)

                     不良事件(已填写不良事件表)    

                     缺乏疗效                        

                     违背研究方案                    

                     失访                            

                     其它                            

                     其它的原因:                      

观察医师签名:                    记录日期:□□□□年□□月□□日

中西医结合治疗拇趾外翻的诊疗规范化研究临床观察表(九)

合并用药

商品名或通用名

每日总剂量

使用原因

开始日期

(年//日)

结束日期(年//日)或末次就诊时仍在使用

      /   /  

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      /   / 

观察医师签名:                    记录日期:□□□□年□□月□□日

中西医结合治疗拇趾外翻的诊疗规范化研究临床观察表(十)

不良事件

(用标准医学术语)记录所有观察到的和用以下问句“自上次访视后,您有何不同的感觉?”直接询问得出的不良事件。尽量使用诊断名称而不使用症状名称,每一栏记录一个不良事件。如果在试验期间有不良事件发生,请填写下表。无论有无不良事件发生均应在此表下方签名。

有无不良事件发生?   □有    □无

不良事件名称(书写字迹要清晰)

开始发生日期、时间

                 

                 

                 

不良事件严重程度

左□轻□中□重

右□轻□中□重

左□轻□中□重

右□轻□中□重

左□轻□中□重

右□轻□中□重

是否采取措施(如是,请记录伴随用药和伴随治疗记录表)

□是  □否 

  □是  □否

□是  □否   

与疗法的关系

□肯定有关□可能有关

□可能无关□无关

□无法判定

□肯定有关□可能有关

□可能无关□无关

□无法判定

□肯定有关□可能有关

□可能无关□无关

□无法判定

根据研究者的判断是否符合严重不良事件定义?

1导致延长住院时间

2导致持续或严重残疾、能力丧失

3威胁生命或倒导致死亡

□是  □否

(如是,请立即电话/传真报告中国中医科学院)

报告日期:     

□是  □否

(如是,请立即电话/传真报告中国中医科学院)

报告日期:     

□是  □否

(如是,请立即电话/传真报告中国中医科学院)

报告日期:     

在不良事件终止或研究结束时填写以下部分

所发生不良事件的结局

□仍存在□已缓解

□不知道

缓解日期     

□仍存在□已缓解

□不知道

缓解日期     

□仍存在□已缓解

□不知道

缓解日期     

患者是否因此不良事件而退出试验?

□是  □否

 □是  □否  

 □是  □否  

观察医师签名:                    记录日期:□□□□年□□月□□日

中西医结合治疗拇外翻的诊疗规范化研究临床观察表(十一)

中西医结合治疗拇趾外翻诊疗规范化研究评价表

患足

单足□    双足□

参加手术人员(人)

2 3  4 

麻醉

局麻□  硬膜外麻醉□  全麻□  其它□

止血带

需要□    不需要□

缝合

需要□    不需要□

内固定

无□  钢板□  螺钉□  克氏针□  其它□

外固定

绷带□  石膏□  其它□

切口

1cm  15cm  510cm  >10cm

手术时间(分钟)

510 15 20 30 40 60 60以上□

并发症

有□      无□

术后下地时间(天)

1 2 3 4 5 6 7  7天以上□

住院时间(天)

7  10  14  21  28  28天以上□

肿胀消退时间(月)

2 3 4 5 6 9 12 1年以上□

骨折临床愈合(周)

4 5 6 7 8 9 10 10以上□

二次手术

需要□    不需要□

安全性评价

安全□    有一定危险性□      不安全□

病人依从性评价

优□      良□      中□      差□

解剖学评价(X线)

优□      良□      中□      差□

AOFAS评价

优□      良□      中□      差□

住院费用(元)

注:本表格如填写“其它”及“以上”一栏请注明具体内容

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